سرطانی دوم
ثبت اطلاعات، هر دوهفته یک بار، مخصوص بیماران سرطانی

دوست عزیز،

لطفا برای دریافت رژیم دوم و بیشتر این فرم را تکمیل و برای ما ارسال نمایید. این فرم برای بیماران سرطانی می باشد که فرم اطلاعات پزشکی رژیم اول را تکمیل و ارسال کرده اند.

(*)
لطفا یک گزینه را انتخاب نمایید.
نام (*)
Invalid Input
نام خانوادگی (*)
لطفا نام خود را به شکل صحیح وارد نمایید.
آدرس پست الکترونیک (*)
لطفا آدرس پست الکترونیک خود را به صورت صحیح وارد نمایید.
وزن (بر حسب Kg و با حداقل لباس) (*)
لطفا وزن خود را به صورت صحیح وارد نمایید
برای بار چندم می خواهید رژیم دریافت کنید؟ (*)
لطفا این قسمت را تکمیل نمایید.
کدام یک از حالات زیر برای شما بعد از رژیم قبلی اتفاق افتاده است؟ (*)






لطفا یک یا چند گزینه را انتخاب نمایید.
لطفا اگر هر مشکل دیگری برایتان پیش‌آمده، به طور کامل توضیح دهید
لطفا متن داخل تصویر را در این بخش وارد نمایید. (*) لطفا متن داخل تصویر را در این بخش وارد نمایید.
  تصویر ناخوانا می باشد؟
لطفا متن داخل تصویر را به صورت صحیح وارد نمایید.
s5 logo

© 2013-2014 Dr. Ahmad Saedi All Rights Reserved.

Powered by Binacity.com

تماس با ما

آدرس مطب:
امیر آباد شمالی، روبروی بیمارستان شریعتی، کوچه یکم (شکرالله) پلاک 134، ساختمان پزشکان سبز امیرآباد، طبقه چهارم

پست الکترونیکی:

این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

تلفن مطب:
021-88335006

به ما به پیوندید !